New Patient History – Spanishkmattikalli@gmail.com2021-02-13T10:33:19-05:00 Eliza una oficina *Seleccione una oficinaAllergist Alexandria, VAAllergist Annapolis, MDAllergist Arlington, VAAllergist Baltimore, MD at PikesvilleAllergist Bel Air, MDAllergist Bowie, MDAllergist Chambersburg, PAAllergist Columbia (Little Patuxent Pkwy), MDAllergist Columbia, MDAllergist Dundalk, MDAllergist Easton, MDAllergist Ellicott City, MDAllergist Fairfax, VAAllergist Falls Church, VAAllergist Frederick, MDAllergist Glenn Dale, MDAllergist Germantown, MDAllergist Greenbelt, MDAllergist Hagerstown, MDAllergist North Bethesda, MDAllergist Owings Mills, MDAllergist Reston, VAAllergist Shady Grove, MDAllergist Silver Spring, MDAllergist Towson, MDAllergist Washington, DC at DuPont CircleAllergist Washington, DC at Foxhall VillageAllergist Westminster, MDAllergist Woodbridge, VAPatient First Name *Fecha de nacimiento Referido Por Como te enteraste de nosotros? Patient Last Name *Primary Care Physician Farmacia Motivo de la visita hoy Medicamentos Actuales(dosis y frecuencia) Sensibilidades/alergias a medicamentos (explique las reacciones) Sensibilidades/alergias comidas (explique las reacciones): Sintomas Oidos, Nariz, y Garganta secreción nasalsneezingestornudos, congestión nasalgoteo nasal posteriordolor de gargantapresión / dolor sinusalgarganta hinchazóndolor de oídoOjos picoraguadosecorojohinchadodrenajeojerasdolorRespiratorio tosdificultad para respirarsibilanciasopresión en el pechoSintomas de la piel urticariapicazónerupción cutáneasequedadeccemaEstomago malestar estomacalreflujonáuseasvómitosdiarreaestreñimientodolor abdominalCabeza migrañasdolores de cabeza crónicosvértigomareosHistoria de Alergias y Asthma Le han hecho pruebas de piel? De sangre? Injecciones para las alergias? Alguna reacción a una vacuna? SiNoVacunas al dia? Select an Option…YesNoLo han tratado por asthma? SiNoHace cuantos años? Usa inhalador o nebulizador? YesNoCualquier reacción adversa? YesNoExplique la reaccion en detalle: Ultimo X-ray del pecho? Le hicieron una prueba de los pulmones?? YesNoHistoria Medica Viajes de emergencias al hospital (fecha y razon): Cuantas veces al año falta a la escuela o al trabajo? Historia de (marque todo lo que aplique) Cancer SenoscerebropulmónpáncreasovariopróstataestómagohígadoPielCervicalEsofágicoCardiac Derrame cerebraHipertensiónPalpitacionesMurmulloMarca-pasosOjos LentesLentes de ContactoGlaucomaCegunaCataratasEnfermedades de OjosOidos Aparato del oídoPerdida de audicionInfección de oídosNariz Pólipos NasalesSangrando de la NarizRinitis AlérgicaChronis sinusitisPiel RonchasEczemaAcnePerdida de cabelloEnfermedad de unasMusculoesqeletico ArtritisOsteoporosisDolor de espalda crónicoEndocrino DiabetesEnfermedad deTiroidesEnfermedad de RiñonesRenal diseaseEnfermedad de Addison’sEsclerodermiaLupusGastrointestinal ReflujoEsophagitisHerniaUlceraPoliposVesícula BiliarEnfermedad de CrohnIntestino Irritable SíndromeUrinario/Reproductivo Enfermedad de los SenosDel ProstataHistoria de PartosRespiratorio AsmaCOPDBronchitis CronicoTuberculosisNeumoniaEnfisemaApnea del SueñoNeurologico EpilepsiaConvulsionesMigrañasPerdida de MemoriaDerrame CerebralPsych/Social DepresiónIntento de SuicidioAnsiedadBipolarOCDInsomnioHistora Quirurgica (Fecha a tipo de sirugia) Family History (marque todo lo que aplique) Padre AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadHermano AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadAbuelo Paterno AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadAbuelo Materno AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadMother AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadHermana AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadAbuela Paterna AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadAbuela Materna AsthmaAlergiasEnfermedad de InmunindadHistoria Social: Ocupacion Aficiones Lugar de Empleo Numero de Hijos Marital Status SolteroCasadoDivorciadoSeparadoViudo/VuidaOtro?Primary Residence Select an options…Un Hogar2 Hogares o mas?Uso de Tabaco Select an options…SiNoCuanto usa? ___ Desde Cuando?____Esta Expuesto al Tabaco Select an options…SiNoUso de Alcohol Select an options…SiNoDependencia de Drogas Select an options…SiNoPets Gatos Numero Cuanto tiempo lo han tenido? Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Perros Numero Cuanto tiempo lo han tenido? Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Pajaros Numero Edad Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Conejos, Hamster & Guinea Pig (please note which) Numero Cuanto tiempo lo han tenido? Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Reptile Numero Cuanto tiempo lo han tenido? Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Otros Numero Cuanto tiempo lo han tenido? Los bañan? Sintomas Edad Guardado adonde? Acseso al dormitorio? Historia Ambiental Tipo de Hogar Select an Option…Single FamilyTown HouseCasa MovilApartementoOtherHome Age Aire Acondicionado/Calentador Select an Option…Forced Hot AirCentral AirWindow Air ConditionerRadiatorsTiene deshumificador? Select an Option…SiNoPlantas?: Select an Option…YesNoLocation of laundry room Ubicacion del cuarto de lavadero Estructura Select an Option…MaderaLadrilloLength of Residency Cama Select an Option…Almoadas de plumasDe Espuma?Colchon normal? O de agua?Abitacion del paciente Select an Option…AlfombraPiso de maderaBaldoasaCortinas?El juego de cama es hipoalergenica? Select an Option…SiNonumero de plantes y donde las guarda? Comentarios NameSubmit
